¿El cardiópata nace o se hace? Programación fetal en la enfermedad coronaria

Dra. María Jiménez Jiménez; Dr. Jose Pascual Salas

Conflictos de interés

3 de marzo de 2017

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

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Dr. José Pascual Salas: Hola, bienvenidos a Medscape en Español el día de hoy estamos desde CADECI en la ciudad de Guadalajara (México) con la Dra. María Jiménez Jiménez de Guadalajara, ella practica en el Hospital Ángeles del Carmen, yo soy el Dr. José Pascual Salas, soy cardiólogo clínico e intervencionista, también de la ciudad de Guadalajara, miembro de CETEN y hoy hablaremos sobre un tema muy interesante: ¿El cardiópata nace o se hace? Enfocándonos en la programación fetal en la enfermedad coronaria. Dra. María Jiménez, ¿cómo está?

Dra. María Jiménez Jiménez: Muy bien, muchas gracias, es un placer estar en CADECI 2017 para Medscape en Español.

Dr. Salas: Dra. María, ¿por qué esta duda? ¿Por qué el cardiópata nace o se hace, que nos puede comentar al respecto?

Dra. Jiménez: Pues es complejo, pero esta duda surge de la necesidad Pascual de encontrar otros orígenes para la salud y la enfermedad. ¿o sea porque a pesar de que aumenta la esperanza de vida, aumentan las enfermedades crónicas y cada vez a una edad más temprana, cosa que no nos explicarían ni los factores genéticos ni los factores ambientales.[1] Esa es la principal necesidad de generar esta pregunta.

Dr. Salas: Y, en consecuencia, ¿en qué consiste concretamente el término programación fetal?

Dra. Jiménez: Pues la programación fetal es una adaptación del embrión, del feto, e incluso de los gametos a unos factores ambientales específicos, desde los estadios más iniciales del desarrollo que van a modificar la expresión de los genes de ese individuo y que pueden alterar permanentemente la estructura y función de multitud de órganos y tejidos, desde los estadios iniciales y hacer que un factor ambiental genere una patología en el embrión que se va a transmitir no solamente a una generación, sino a varias generaciones.[2,3]

Dr. Salas: Por lo que yo veo no es tan frecuente o no se sabe mucho, esto es algo nuevo incluso para los cardiólogos, no estamos muy acostumbrados o familiarizados a escuchar programación fetal, pero ¿qué impacto, por ejemplo, en nuestra especialidad, puede tener la programación fetal?

Dra. Jiménez: Pues no es nuevo, la verdad es que ya tiene muchos años. Ya en los años ochenta, el epidemiólogo británico Barker formuló la "hipótesis de Barker" sobre el origen de la salud y de la enfermedad.[4] Y desde entonces no se ha dejado de avanzar en cuanto a la genética, el ambiente y la epigenética. La epigenética sería un nivel de organización superior, sería la forma en la que el ambiente modifica los genes sin su expresión realmente, sin cambiar lo que es la secuencia genética, pero que serían cambios permanentes en la descendencia.[5]

La aplicación en la cardiología o en cardiología intervencionista, aunque no lo parezca si la tiene, existen situaciones en la vida fetal, por ejemplo una preeclampsia que nos puede llevar a una restricción del crecimiento intrauterino, una obesidad materna, fumar, o cualquier situación ambiental nos puede llevar a programar al embrión/al feto, a que en la edad adulta sufra enfermedad coronaria, o sea un síndrome metabólico que nos llevará a un síndrome coronario precoz y por lo tanto a una mayor probabilidad de tener un evento cardiovascular; aunque el individuo en su vida adulta no esté sometido a los factores ambientales, solo porque su madre, su padre o sus abuelos estuvieron expuestos.

Dr. Salas: ¿Y esto de alguna manera se puede evitar? ¿Se puede programar la programación fetal por así decirlo?

Dra. Jiménez: Pues de momento lo único que nosotros podemos modificar en nuestro día a día. Lo que, si se puede hacer y es una realidad, es modificar el estilo de vida de las embarazadas y de la población en general en la edad fértil. Sobre todo, cuidando la alimentación, ya que van a ser los micro y macro nutrientes, como los ácidos grasos, los que tienen un papel importante en esa modificación epigenética o metilación del ADN.

A día de hoy se están intentando terapias en cuanto a micro ARNs, ARNs pequeños y ARN más largos, pero todavía están en proceso de desarrollo y de momento no tienen aplicación clínica. Solo podemos, eso sí, existen plataformas, como, por ejemplo, la plataforma illumina, que nos permite medir los niveles de metilación en sangre de cordón al nacimiento de un bebé, para ver que genes están metilados o no metilados al nacimiento. Sigue siendo una limitación, porque no podemos medir la metilación en los tejidos, que realmente nos diría la situación, pero si nos estamos aproximando a que sea ya más una realidad la epigenética en nuestro día a día.

Dr. Salas: ¿Existen consensos actualmente Dra. María, hablando de guías, algo que nos apeguemos?, algo que todos sigamos la misma línea, ¿hay guías sobre este tipo?

Dra. Jiménez: Pues mira en cuanto a lo que a vosotros son las guías de riesgo cardiovascular, las nuevas guías europeas del año 2016, lo único que de verdad le dan un poquito de valor en las nuevas guías es la historia familiar de factores cardiovasculares, o sea que la madre, padre o familiares de segundo grado hayan tenido algún evento.[6]

Cuando hablan de genética, por ejemplo, hay paneles genéticos que nos van a indicar defectos o mutaciones que nos predisponen para un mayor riesgo cardiovascular, pero como todavía no existe forma de modificar esos factores, pues no los recomiendan las guías.

Y en cuanto a la epigenética todavía hay más dudas, es algo más disperso, y no recomiendan ningún tipo de análisis o de aplicación epigenética a nivel cardiovascular.

Dr. Salas: Es bien sabido que actualmente la enfermedad cardiovascular ocupa las primeras causas de muerte cardiovascular en el mundo. ¿Cómo es aplicable utilizar la epigenética y la genética para disminuir los riesgos cardiovasculares, por ejemplo, en la enfermedad coronaria? ¿Cómo lo podríamos utilizar nosotros?

Dra. Jiménez: Pues la verdad que ya hay estudios que lo han demostrado, pero no llevan el nombre de epigenética, y es bien sencillo Pascual, tenemos un arma, y no es porque yo sea española, tenemos la dieta mediterránea que ha demostrado en metanálisis importantes en cardiología que disminuye de manera significativa el riesgo cardiovascular. Una dieta mediterránea que, si la aplicáramos en gente en edad fértil y en embarazadas nos mejoran el pronóstico cardiovascular, no solo del individuo, sino también de la descendencia en sus siguientes generaciones.

Dr. Salas: ¿Y qué situaciones nos puede decir que van a programar al feto a padecer enfermedad coronaria, hipertensión?

Dra. Jiménez: Pues ya lo comenté antes brevemente, cuando existe una preeclampsia materna, una elevación de la presión arterial en la mamá por una alteración en la estructura placentaria, eso va a llevar a una desnutrición fetal; una desnutrición materna que también nos lleva a una desnutrición fetal; una obesidad de la mamá o del papá, cuando hablo de factores maternos también el papá tiene importancia porque sus gametos también van a llevar modificaciones epigenéticas que van a afectar a la descendencia; fumar, o algo tan sencillo como el estrés, esta vida tan ajetreada que llevamos todos, estrés, ansiedad, depresión, o simplemente tristeza van a afectar a nuestra descendencia, lo van a hacer menos tolerante al estrés y como tú sabes, el cortisol es también un factor muy importante en el riesgo cardiovascular.

Dr. Salas: O sea que, si la mujer está embarazada, y la mujer es muy estresada, o hay problemas en la familia, ¿se está programando a que ese niño tenga enfermedades por estrés o por inflamación?

Dra. Jiménez: Pues sí, el estrés en los padres afecta al niño. También depende que tipo de estrés y el momento en que se produzca ese estrés, las consecuencias van a ser diferentes en el individuo, tanto en el nivel cardiovascular como en el neurodesarrollo del bebé. No es lo mismo que la mamá tenga ansiedad o depresión, a que haya sido un estrés pos traumático por una catástrofe.[7,8,9] No es lo mismo que el papá haya estado estresado antes de la adolescencia o después de la adolescencia porque la epigenética que afecta a los gametos va a ser diferente, por ejemplo, si un varón se estresa en su niñez va a transmitir a su descendencia un factor protector contra el estrés, esos niños van a ser más resistentes contra el estrés. Sin embargo, si el estrés paterno es después, a una edad adulta, esos niños van a ser más susceptibles al estrés y lo van a poder manejar peor.[10]

Dr. Salas: Muy interesante, muchas cosas que desconocemos actualmente, yo creo que es algo para nosotros nuevo, creo que tenemos que trabajar un poco más en relación a todo esto. No sé si quiera agregar algo más, un comentario final.

Dra. Jiménez: No, nada más dar las gracias, para mí es un placer poder explicar un campo desconocido que realmente tiene muchas aplicaciones, que está en nuestra práctica clínica diaria y que a lo mejor porque no conocemos, no queremos entender. Muchísimas gracias.

Dr. Salas: Muchas gracias, les agradezco la entrevista y la invitación a Medscape en Español.

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