COMENTARIO

El hígado como órgano blanco en los trastornos metabólicos

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

28 de marzo de 2022

Ha llegado el tiempo de considerar al hígado como un órgano blanco en diferentes trastornos metabólicos, como prediabetes, diabetes, sobrepeso y obesidad. Por supuesto, esta idea no es nueva: desde hace varios años diferentes asociaciones, en particular hepatológicas, han impulsado la búsqueda temprana y manejo oportuno de la enfermedad por esteatosis hepática asociada a enfermedad metabólica.

El motivo de este fuerte empuje ha sido el claro reconocimiento de que tanto la esteatosis hepática no alcohólica (non-alcoholic fatty liver disease) y la esteatohepatitis no alcohólica (non-alcoholic steatohepatitis) son las entidades que en la actualidad conducen con mayor frecuencia a cirrosis y carcinoma hepatocelular a nivel mundial. En el año 2017 el consorcio de la carga global de la enfermedad (Global Burden of Disease) mostró un incremento de 11,4% en los fallecimientos relacionados a trastornos hepáticos desde 2012, siendo la mayoría de estos decesos relacionada a cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Por otra parte, queda claro que la etiología de los decesos asociados a cirrosis y carcinoma hepatocelular ha ido cambiando. En décadas anteriores las infecciones virales crónicas por el virus de la hepatitis C o B se encontraban entre las causas más comunes de cirrosis, sin embargo, la aparición de programas de escrutinio efectivos, vacunación (hepatitis B) y agentes antivirales directos, ha impactado en la frecuencia de estos eventos.

El alcoholismo también es uno de los factores más relevantes para la aparición de cirrosis (27%) y a diferencia de las infecciones virales, la prevalencia podría seguir en incremento dado que el consumo per capita de alcohol sigue al alza en varios países, incluyendo Latinoamérica.

Si bien estas etiologías son muy importantes, en las últimas dos a tres décadas la esteatosis hepática no alcohólica y la esteatohepatitis no alcohólica se han convertido en las entidades críticas para la progresión a cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Se estima que aproximadamente 25% de la población mundial presenta algún grado de esteatosis hepática no alcohólica y que entre 3% y 5% tienen la enfermedad. Estas cifras son abrumadoras y van de la mano de la pandemia de los trastornos metabólicos, como obesidad y diabetes (donde 60% de las personas con diabetes tiene esteatosis hepática no alcohólica).

Es necesario mencionar que el impacto de estas entidades ya se describe en poblaciones latinoamericanas. En un estudio reciente realizado en una cohorte mexicana que abarcó un seguimiento de 2000 a 2019, la esteatosis hepática asociada a enfermedad metabólica fue la causa más frecuente de cirrosis y la segunda causa de carcinoma hepatocelular después de la infección por virus de la hepatitis C.

Si tenemos en cuenta que la región de Latinoamérica posee una de las tasas más altas de obesidad y diabetes, podemos inferir que en los siguientes años la esteatosis hepática no alcohólica/esteatohepatitis no alcohólica seguirá siendo una complicación común de nuestros pacientes.

Es tiempo de reconocer y buscar esta entidad

Los datos anteriores solo subrayan la carga de enfermedad por esteatosis hepática no alcohólica/esteatohepatitis no alcohólica, pero no nos indican cómo actuamos ante ella. De hecho, existen encuestas realizadas a médicos generales y especialistas (gastroenterólogos, hepatólogos y endocrinólogos) en las que se revela un déficit relevante en términos del conocimiento para el escrutinio y tratamiento de la enfermedad. Por ejemplo, en un par de esas encuestas se observaron deficiencias en el reconocimiento de las diversas prevalencias de la enfermedad en grupos de riesgo, como los pacientes con obesidad o diabetes y dudas respecto a las estrategias de escrutinio, como la medición de transaminasas, el uso de ecografía, elastografía o incluso puntajes de riesgo.

Estos datos no son inesperados, me parece que aún existe un déficit en lineamientos claros para la mayoría de los profesionales de la salud que faciliten el escrutinio de los grupos de riesgo. Tomemos en cuenta que el esfuerzo de educación debe ser enfocado en la simplificación de los algoritmos de escrutinio, pensando que el mayor beneficio podrá obtenerse al encontrar personas con fibrosis hepática, es decir, aquellas con el mayor riesgo de progresar a cirrosis y a carcinoma hepatocelular.

Una forma simplificada de búsqueda de casos

Una de las premisas de la búsqueda de casos es reconocer a aquellas personas que por sus comorbilidades tengan mayor riesgo, obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2), diabetes, dislipidemia o síndrome metabólico. Una vez hecha esta identificación se solicitan exámenes que incluyan pruebas de función hepática y por lo menos una ecografía de hígado y vías biliares para establecer la existencia de esteatosis. La presencia de esteatosis implica considerar la historia de alcohol o la posibilidad de infecciones por hepatitis B y C, por lo que se tendrá que evaluar por la historia clínica y solicitar perfiles de hepatitis crónica.

Una vez establecida la esteatosis el proceso diagnóstico debe involucrar la duda sobre la existencia de fibrosis, porque al final de cuentas este será el parámetro más relevante para el riesgo de cirrosis y en consecuencia, para las consideraciones de tratamiento. Para ello, en la evaluación clínica se puede pensar en utilizar puntajes de riesgo como el índice de fibrosis-4 (FIB-4).

El propósito de este puntaje es colocar a la persona sospechosa en una categoría de riesgo para fibrosis a través de variables como edad, plaquetas y transaminasas (aspartato aminotransferasa y alanino aminotransferasa). Las personas que presentan un alto riesgo de fibrosis deben ser llevadas a un estudio imagenológico adicional, como elastografía transitoria hepática o elastografía por resonancia magnética (figura 1) y más adelante a evaluación especializada.

Una vez detectado el paciente y dependiendo el grado de fibrosis se deben considerar las diversas alternativas terapéuticas.

Figura 1. Algoritmo simplificado para la búsqueda de casos de esteatosis hepática no alcohólica/esteatohepatitis no alcohólica.

Diversas asociaciones endocrinológicas se suman a los esfuerzos de detección

Desde hace varios años las sociedades para el estudio de enfermedades hepáticas han liderado los esfuerzos para el reconocimiento de la esteatosis hepática no alcohólica/esteatohepatitis no alcohólica. No ha sido sino hasta fechas más recientes que algunas asociaciones endocrinológicas se han ido sumando a la detección activa de esteatosis hepática no alcohólica/esteatohepatitis no alcohólica. Por ejemplo, en su documento de estándares de cuidado de 2022, la American Diabetes Association (ADA) exhorta a buscar esteatohepatitis no alcohólica o fibrosis en los pacientes con diabetes de tipo 2 y elevación de enzimas hepáticas.

Asimismo, la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomienda que en las personas con obesidad se considere a la esteatosis hepática no alcohólica/esteatohepatitis no alcohólica como una de las posibles complicaciones y se busque de manera activa. Recomendaciones similares han sido emitidas por el consenso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD), la European Association for the Study of Obesity (EASO) y la European Association for the Study of the Liver (EASL).

Por tanto, el impulso para el diagnóstico de la esteatosis hepática no alcohólica/esteatohepatitis no alcohólica existe y es momento de llevar todos estos esfuerzos a la práctica clínica para impactar de forma positiva la evolución de los pacientes.

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