Reconocer su cronicidad, prevenir y combatir el estigma e iniciar el tratamiento de forma precoz, principales retos en obesidad

Carla Nieto Martínez

5 de diciembre de 2022

MADRID, ESP. En el ámbito de la obesidad no solo están cambiando las estrategias de abordaje, sino que se impone el replanteamiento de algunas "verdades absolutas" y líneas de actuación, sobre todo en lo que se refiere a la manera de transmitir al paciente la forma de manejar el problema e implicarlo en el tratamiento. Así se expuso en dos sesiones desarrolladas en el marco del 63 Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).

Dr. Carel Le Roux

Esta nueva perspectiva centró el contenido de la conferencia de clausura The future in the treatment of obesity: a perspective for the XXI century, a cargo del Dr. Carel Le Roux, director del Grupo de Medicina Metabólica de la University College Dublin, en Dublín, Irlanda.[1]

"Muchas de las certezas que tenemos actualmente sobre la obesidad van a cambiar en los próximos años y en este marco la principal pregunta a la que debemos dar respuesta es si se trata de una enfermedad. La mayoría de los expertos piensa que lo es, pero eso no significa que en la práctica se aborde como tal. No debemos olvidar que hay alrededor de 220 complicaciones asociadas a la obesidad, no solo metabólicas, sino también de otro tipo, que es necesario tratar".

El Dr. Le Roux señaló: "La definición de la obesidad de la Organización Mundial de la Salud, exceso de tejido adiposo anormal que produce un deterioro en la salud, es terrible, pero se trata de la mejor definición que tenemos hoy en día. Sin embargo, al manejar este concepto hay que ser capaces de identificar dos entidades distintas: por un lado, la evidencia de que la obesidad es una enfermedad y, por otro, el deseo cultural de la delgadez".

"Este último, en principio, no es un mal planteamiento, siempre que no se pierda de vista la importancia de transmitir claramente al paciente el mensaje de que se le está tratando una enfermedad, incidiendo en que el objetivo principal no es hacerle adelgazar simplemente para que sea más feliz o se vea mejor físicamente. Tenemos que superar la idea de que nuestro trabajo es ayudar a la gente a perder peso, asumiendo que la obligación de los endocrinólogos es tratar una enfermedad y como resultado de ello, el paciente perderá peso naturalmente", agregó.

Replantearse el papel del índice de masa corporal

El Dr. Le Roux añadió: "Cuando tratamos la obesidad hay que cuestionarse muchos de los principios que siempre hemos tomado como ciertos. Uno de ellos es el papel que juega el índice de masa corporal. Sin duda se trata de una variante epidemiológica increíble y ha sido una herramienta muy útil en el pasado, aunque no creo que siga así en el futuro, pero considero que no constituye un diagnóstico en sí misma ni tampoco es un parámetro infalible. En mi opinión, hay que considerarlo como una prueba de cribado, de forma que si alguien acude a la consulta con un índice de masa corporal de 30, lo primero es hacer un diagnóstico para conformar si esa persona padece o no obesidad, ya que hay pacientes que tienen un índice de masa corporal bajo y siguen presentando la enfermedad".

El especialista destacó que otro principio que los especialistas deberían replantearse, es el de "la energía que entra por la energía que sale" (reducir la ingesta y aumentar la combustión). "Hay que considerar a la obesidad como una disfunción del termostato y en este sentido es importante fijarse en sus síntomas patognomónicos. Asimismo, ahora sabemos que es una enfermedad neurológica o mejor, neuroendocrina, por lo que también se deben tener en cuenta los mecanismos cerebrales implicados (concretamente en las sensaciones de hambre y saciedad), ya que la obesidad tiene determinantes genéticos y 80% de los genes asociados a ella se encuentra en el sistema nervioso central".

Dr. Javier Salvador Rodríguez

Durante la sesión Tratamiento de la obesidad: claves de presente y futuro, el Dr. Javier Salvador Rodríguez, director del Departamento de Endocrinología y Nutrición de la Clínica Universidad de Navarra y el Dr. Ignacio Llorente, subdirector médico Hospital Universitarios Nuestra Señora de Candelaria en Santa Cruz de Tenerife, analizaron algunas cuestiones más candentes y los principales retos de futuro en el abordaje de esta enfermedad.[2]

Ambos expertos debatieron sobre qué implicación supone para el endocrinólogo el asumir que la obesidad es una enfermedad crónica. Para el Dr. Llorente esto supone hacer un seguimiento a los pacientes, independientemente de los resultados obtenidos y tomar conciencia de que debido a esta cronicidad (que implica larga duración, lenta evolución y difícil curación o remisión) es necesario que estos pacientes sean asistidos por los servicios de salud, asegurando su cobertura y dotándolos de los recursos necesarios. "Los endocrinos debemos ‘creernos’ que la obesidad es una enfermedad crónica y ser los protagonistas de su manejo, al igual que hacemos con otras patologías".

El Dr. Salvador hizo hincapié en la necesidad de prevenir y atenuar la estigmatización de las personas con obesidad. "Los estudios realizados al respecto demuestran que el estigma es absolutamente demoledor para la personalidad del paciente, la desestructura y la lleva a la marginación.[3] Además favorece la cronificación de la enfermedad y genera un aumento de las complicaciones. Está claro que la estigmatización procede del sesgo del peso (que favorece en el paciente de que su obesidad es culpa suya) y hunde sus raíces en el desconocimiento sobre la razón de este problema, de la existencia de un amplio abanico de alteraciones genéticas que se asocian con la obesidad y para las cuales, por suerte, cada vez hay más recursos terapéuticos".

Estigma y fracaso terapéutico

"Es cierto que las modificaciones en el estilo de vida son clave en el tratamiento de la obesidad, pero no son el único factor implicado en su génesis. Por tanto, si nos centramos solo en la actitud del paciente o en su voluntad para tener éxito en el tratamiento, nos equivocamos, porque si falla en su intento lo estigmatizamos", añadió el Dr. Llorente.

Según ambos especialistas, la evidencia no deja lugar a duda de que el estigma asociado a la obesidad actúa como un cronificador y un potenciador de complicaciones y que el papel educativo y el convencimiento del profesional sanitario implicado en su abordaje es fundamental.

Como se expuso en este foro, los avances en el tratamiento farmacológico se traducen en una mayor probabilidad de individualización y éxito terapéutico, pero hay dos aspectos a tener en cuenta en este sentido: la precocidad y la duración en el tiempo.

"La principal ventaja que se deriva de un inicio precoz del tratamiento integral de la obesidad es fundamentalmente reducir la probabilidad de desarrollar una comorbilidad asociada y en este sentido hay un concepto muy importante: el de la multimorbilidad, ya sea simple (asociación a otras dos enfermedades mayores) o compleja (cuatro enfermedades asociadas)", explicó el Dr. Llorente.

La evidencia no deja lugar a duda de que el estigma asociado a la obesidad actúa como un cronificador y un potenciador de complicaciones...

"En relación con esto, se ha demostrado que el hecho de tener obesidad se asocia a una comorbilidad tres veces mayor que en la población sin la enfermedad.[4] Sin embargo, la multimorbilidad simple se multiplica por cinco en obesidad grado 3, mientras que en la compleja es 12 veces más que en la población sana. Por tanto, el hecho de tener obesidad va a determinar que en un momento de la vida (alrededor de los 55 años) el paciente tenga las mismas comorbilidades múltiples que una persona de 75 años sin la afección. De ahí la importancia de tener cuidado con tendencias o movimientos, ahora muy en boga, como el de la ‘obesidad metabólicamente sana’ o ‘la salud con cualquier talla’, porque son erróneos, ya que un paciente con obesidad que no se trata desarrollará comorbilidades", añadió el especialista.

El Dr. Salvador incidió en la existencia de una relación clara entre la duración de la obesidad y el desarrollo de comorbilidades, al igual que ocurre con el resto de las enfermedades crónicas: "Investigaciones en este sentido han demostrado que el tiempo medio que transcurre entre que un paciente empieza a preocuparse por su peso y tiene una consulta con su médico es de seis años. Por tanto, hay que intervenir terapéuticamente de forma precoz evitando caer, una vez conseguida la pérdida de peso, en la inercia terapéutica".

En cuanto a la duración del tratamiento farmacológico de la obesidad, el Dr. Llorente aludió a las recomendaciones al respecto publicadas en Canadian Medical Association Journal (CMAJ) y que apuntan a que el abordaje terapéutico debe mantenerse de forma crónica con el objetivo de evitar la reganancia de peso. "El tratamiento farmacológico de la obesidad muestra una clara eficacia que se pierde con su retirada, lo que plantea su administración crónica en una amplia mayoría de casos".

El Dr. Salvador comentó: "Los especialistas seguimos considerando que todas las obesidades son iguales y eso no es verdad. Necesitamos más estudios para saber cuál es la mejor estrategia en cada caso y la llegada de nuevos fármacos más potentes no puede nublarnos la vista ni hacernos olvidar la evidencia de que siempre es necesario hacer un tratamiento integral".

Qué esperar de los nuevos fármacos

Otro tema abordado fue el referente a la aportación de las nuevas moléculas de segunda generación y qué se puede esperar de ellas.

El principal beneficio será un mayor porcentaje de pérdida ponderal con máxima seguridad a largo plazo. Tenemos fármacos a punto de poder utilizarse y otros que recientemente han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. Un ejemplo, en 2021 se aprobó semaglutida como tratamiento farmacológico para el control crónico del peso y en octubre de este año se concedió la aprobación de vía rápida a tirzepatida como fármaco contra la obesidad. Todos estos fármacos, en su indicación para la obesidad, tienen desarrollos clínicos en fase 3, donde se exploran todos los aspectos, tanto de pérdida de peso como de su impacto en población adolescente y también se va a evaluar la seguridad cardiovascular, porque al fin y al cabo lo que nos importa del empleo de estas opciones terapéuticas es que nuestros pacientes pierdan peso con seguridad, algo que los fármacos de los que hemos dispuesto hasta ahora no nos han proporcionado.

El Dr. Salvador discrepó en este punto, ya que en su opinión, la garantía de seguridad a largo plazo aún no se ha logrado, "así que creo que las ventajas de los nuevos fármacos, más que en cuanto a la seguridad, serán la menor tasa de no respondedores en términos de pérdida de peso. Además estas moléculas nos van a permitir tratar comorbilidades (p. ej., esteatosis hepática) de una manera que nunca pensamos que podríamos hacerlo con un tratamiento farmacológico. Por tanto, el mensaje es: utilicemos los tratamientos farmacológicos según la ficha técnica".

//ACTUALIZACIÓN 8 DE DICIEMBRE DE 2022: Una versión previa identificaba incorrectamente que semaglutida no estaba aprobada para el control del peso cuando ha estado aprobada desde junio de 2021.//

Los doctores Llorente y Salvador han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La sesión "Tratamiento de la obesidad: claves de presente y futuro", estuvo patrocinada por Novo Nordisk. El Dr. Le Roux trabaja en distintas compañías farmacéuticas y de nutrición.

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